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L’ASSURANCE SANTE
Les prestations de l’assurance santé
L’assurance complémentaire santé et les frais médicaux
Les dépenses de soins et de biens médicaux sont partiellement prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Pour compléter ces prestations, les sociétés d’assurances proposent des garanties frais de soins.Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursée par le régime obligatoire :
· garantie du remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire la part de frais à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire ;
· garantie de tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà, du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels, justifiés par l’assuré.
La nature des frais de soins garantis
Selon les contrats d’assurance complémentaire santé, peuvent être couverts :
· les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
· le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ;
· les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
· les frais pharmaceutiques ;
· les frais d'analyse et de laboratoire ;
· les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux ;
· les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique ;
· les frais d'optique : montures, verres et lentilles ;
· les frais de soins et de prothèses dentaires ;
· les frais d'orthopédie et de prothèses.
Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :
· une prime de maternité ou un forfait naissance ;
· la prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire ;
· un forfait pour les cures thermales ;
· un forfait obsèques.
Les garanties complémentaires de l’assurance santé
Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.
L’assurance complémentaire santé et la garantie incapacité temporaire
Cette garantie prévoit, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d’une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat d’assurance complémentaire santé en fonction des revenus de l’intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention des organismes sociaux.
En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un certain délai, appelé franchise (par exemple à partir du 16e jour ou du 31e jour d’arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu’il s’agit d’un accident ou d’une maladie. La durée maximale de l’indemnisation s’étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1 095 jours.
L’assurance complémentaire santé et la garantie invalidité
Elle prévoit, selon les dispositions du contrat d’assurance complémentaire santé, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident
Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurances selon le barème de référence précisé dans le contrat.
L’assurance complémentaire santé et le tiers payant
Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire santé auprès d’une société d’assurances.
Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurances.
L’assurance complémentaire santé et l’assistance
Elle est de plus en plus développée dans les contrats d’assurance complémentaires santé et se présente sous diverses formes :
· assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d’information ;
· aide ménagère, garde-malade ;
· garde d’enfants ;
· soutien scolaire ;
· garde d’animaux ;
· rapatriement.
Les délais d’attente ou de carence de l’assurance complémentaire santé
Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par la société d’assurances. Dans un même contrat d’assurance complémentaire santé, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. En cas d’accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès la souscription.
En cas de changement d’assureur pour un contrat semblable, l’assurance joue généralement dès la souscription, sans application du délai d’attente.
Le contrat d’assurance santé
Un contrat individuel ou collectif
L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit en adhérant à un contrat collectif par l’intermédiaire de l'employeur ou d'associations, professionnelles ou non.
Selon les cas, l’adhésion à un contrat collectif peut revêtir un caractère facultatif ou obligatoire. L’adhésion obligatoire résulte, par exemple, d’une convention ou d’un accord collectif de travail.
Les personnes assurées au titre du contrat d’assurance complémentaire santé
L’assurance complémentaire santé peut être souscrite au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu’il s’agit d’un contrat collectif souscrit, par exemple, par l'employeur au profit des collaborateurs salariés, la possibilité d’adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié.
La durée des garanties du contrat d’assurance complémentaire santé
Les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont viagères, dès la souscription du contrat d’assurance complémentaire santé et jusqu’au décès de l’assuré (sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions pour fausse déclaration).
Pour les garanties de prévoyance (incapacité, invalidité, perte d'emploi et décès, si ce risque est accessoire à une autre garantie), après une période probatoire de deux ans, l’assureur doit maintenir sa garantie tant que l’assuré n’a pas atteint l’âge de la retraite (sous réserve des sanctions pour fausse déclaration).
L’assureur ne peut pas résilier le contrat d’assurance complémentaire santé :
· dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;
· passé le délai de deux ans pour les garanties de prévoyance.
Les assurés, quant à eux, ont le droit de résilier selon les conditions de leur contrat d’assurance complémentaire santé. Celui-ci peut ne pas être résiliable chaque année, mais tous les cinq ans, par exemple.
L'évolution des garanties et des cotisations du contrat d’assurance complémentaire santé
L’assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif en raison de votre état de santé personnel et ce :
· dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;
· passé le délai de deux ans pour les garanties de prévoyance.
Les contrats prévoient cependant un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d’un indice (point Agirc, prix de la journée d’hospitalisation, indice composite…).
Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d’autres motifs tels que :
· le changement de tranche d’âge lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases ;
· l’aggravation à caractère général des résultats techniques.
L’aide au paiement d’une assurance santé
L'aide au paiement d’une assurance complémentaire santé, est un dispositif destiné à faciliter l’acquisition, par les personnes à faible revenu, d’un contrat d’assurance complémentaire santé. Mis en place depuis le 2 janvier 2008, le chèque santé est conçu pour simplifier et améliorer l'accès à cette aide.
Les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé
Cette aide s’adresse aux personnes :
· qui résident en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois ;
· qui disposent de ressources annuelles qui se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %.. Ces plafonds, varient en fonction de la composition familiale du foyer.
A titre indicatif, pour une personne seule, les ressources annuelles doivent être comprises entre :
· 7611 euros et 9 134 euros en France métropolitaine* ;
· 8 471 euros et 10 166 euros dans les départements d’outre-mer*.
*Plafonds en vigueur au 1er juillet 2010
Les contrats concernés par l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé
Ce sont les contrats d’assurance complémentaire de santé souscrits auprès d’un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance).
Il peut s’agir d’un contrat individuel ou d’un contrat collectif à adhésion facultative à condition, dans ce dernier cas, que le bénéficiaire du contrat acquitte l’intégralité de la cotisation.
En revanche, les contrats « Madelin » des travailleurs non salariés non agricoles et les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne bénéficient pas de cette mesure.
Le contrat choisi doit obligatoirement être un contrat complémentaire santé « responsable » selon les termes précisés par la loi.
Les modalités d’obtention et d’utilisation de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé
Les demandes d’aides sont traitées par les caisses d’assurances maladie auprès desquelles les formulaires de demandes sont disponibles (http://www.ameli.fr/).
Lorsque le dossier remplit les conditions requises, la caisse délivre, selon la situation familiale du demandeur, une ou plusieurs attestations de droit :
· une attestation pour le demandeur et le(s) membre(s) du foyer âgé(s) de moins de 16 ans ;
· une attestation pour chacun des autres membres du foyer âgés de plus de 16 ans. Ces derniers peuvent choisir un organisme complémentaire différent de celui du demandeur.
L’attestation a une durée de validité de 6 mois et doit être remise à l’assureur auprès duquel le bénéficiaire choisit de souscrire un contrat. Elle lui permet de bénéficier d’une réduction de la cotisation du contrat complémentaire santé souscrit, dans la mesure où il s’agit bien d’un contrat complémentaire santé « responsable ».
Le droit à déduction prend effet soit à la date de souscription du contrat, soit à la date de remise de l’attestation si un contrat est déjà en cours.
Ce droit à déduction est acquis pour une période de douze mois.
Une demande de renouvellement doit être déposée auprès de la caisse primaire d’assurance maladie deux à quatre mois avant la date d’échéance de fin de droit.
Le montant de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé
Le montant annuel de l'aide est fonction de la situation familiale et de l'âge du demandeur :
· 100 euros pour les moins de 16 ans ;
· 200 euros pour les 16-49 ans ;
· 350 euros par personne âgée de 50 à 59 ans ;
· 400 euros pour les 60 ans ou plus.
L'aide représente en moyenne 50 % de l l’assurance complémentaire santé.
Les bénéficiaires la reçoivent sous la forme d'un chèque qu'ils remettent directement à l'organisme complémentaire qui leur facture le montant restant dû.
L’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé et les modifications de situation
L’arrivée d’un enfant mineur à charge dans le foyer, le décès d’un membre du foyer constituent des modifications de situation qui ont une incidence sur le montant de l’aide complémentaire octroyée. Sur pièces justificatives, la nouvelle situation sera prise en compte par l’organisme complémentaire.
La rupture du contrat de travail et l’assurance complémentaire santé collective
Depuis le 1er juillet 2009 et l’Accord national interprofessionnel (Ani), tous les salariés dont le contrat de travail est rompu (licenciement, fin de CDD ou de mission d’intérim) peuvent conserver leurs couvertures santé et prévoyance (invalidité, décès, accident…) à condition de bénéficier d’une indemnité d’assurance chômage et d’avoir travaillé au moins un mois dans l’entreprise. Si ces conditions sont remplies, le salarié concerné pourra continuer à bénéficier des garanties appliquées dans son ancienne entreprise, pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, dans la limite maximale de neuf mois.
Le financement de ce nouveau dispositif sera assuré soit conjointement par l’ancien employeur et l’ancien salarié dans les proportions et les conditions applicables aux salariés de l’entreprise, soit par la mise en place dans l’entreprise d’un mécanisme de mutualisation. En cas de non-paiement de sa quote-part au financement, l’ancien salarié perdra le bénéfice des garanties et l’employeur sera libéré de toute obligation.
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